下肢动脉硬化闭塞症,范围包扩髂总动脉、髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、腘动脉及其分支胫前动脉、胫后动脉、腓动脉。根据病变程度和范围,总体包括三类治疗:1、药物保守治疗,结合锻炼,建立侧枝改善血运。常用输液药物包括凯时(前列腺素E1)、马来酸桂哌齐特、银杏叶注射液等扩血管药物,口服拜阿司匹林、西洛他唑(培达)、安步乐克(盐酸沙格雷酯)、德纳、金纳多等。以西洛他唑(培达)、安步乐克(盐酸沙格雷酯)效果较好。2、介入腔内治疗:穿刺血管建立通路,导管导丝通过狭窄或闭塞段后,球囊扩张,植入支架,再通血运。优点是避免大的手术创伤,复发后可再次介入或搭桥手术。3、搭桥手术:可选用自体大隐静脉或人工血管,根据病变范围施行不同术式。优点是治疗方案已存多年,再闭塞率等相对确定。但对于膝下分支流出道较差的患者,介入或搭桥存在较高的再闭塞风险。专科医生会根据具体情况推荐治疗方案。介入或搭桥术后药物治疗:一般给予低分子肝素抗凝7-10天,口服拜阿司匹林100mg 每日一次为基础,加用氯吡格雷50-75mg 每日1次,或西洛他唑50-100mg 每日2次,或盐酸沙格雷酯 100mg 每日2次。辅以规范的锻炼:每周3-4天,每天3-4次,每次步行至下肢疲劳或出现症状3-4次。原发基础疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等,控制危险动脉硬化的危险因素。此为所有治疗的根本所在。以上个人见解,仅供参考。
众多患者(包括下肢深静脉血栓、布加综合征术后等静脉疾病)长期口服华法林抗凝治疗。目前口服华法林疗效比较确切,但存在出血风险,需要严格监测凝血酶原国际标准化比值(PT-INR),国外报道的理想比值为2.0-3.0,但是根据国人体质我们建议在1.8-2.5,即抗凝起效出血风险较小的范围。华法林的剂量起始一般为2.5mg或3mg,3-5天后查凝血酶原国际标准化比值(PT-INR),此后1周1次复查,至相对稳定(连续3次)在目标范围内,可以考虑2-4周1次复查凝血。稳定后可以安排4周或更长1次复查。但华法林药效的影响因素较多,需注意监测而不可大意。剂量的调整一般以1/4片增减,比值距目标差距较大时可以1/2片调整。如果INR大于3.5可以考虑停药3天,再复查并调整用药。
外地患者来京隔离14天,出示行程信息,健康码。入院前常规查新冠肺炎抗体,肺CT。呼吸科筛查。住院患者陪护人员同等对待。
1、什么是颈动脉狭窄?颈动脉是大脑的血液供应主要来源,临床医师经过长期的深入研究后发现:“中风”的主要原因是脑供血动脉的狭窄和闭塞。据统计,60%以上的脑缺血病人是由颈动脉狭窄引起。那么什么是颈动脉狭窄?颈动脉狭窄的形成原因又是什么呢?随着人们年龄的增长,血管也在不断的老化,以致于在血管腔内形成象“水垢”一样的赘生物贴附在血管壁上(即我们通常所说的动脉粥样硬化),阻碍血流的通过,造成血管的狭窄。当“水垢”出现在颈动脉上时就造成了颈动脉狭窄。颈动脉狭窄的形成原因是什么?那么造成颈动脉狭窄的“水垢”是怎么形成的呢?动脉血管内的“水垢”在医学上的名称是动脉粥样硬化斑块。随着年龄增长,以及吸烟、高血压、高脂血症、运动量减少、情绪紧张等一系列因素的影响下,血管老化,钙质及脂质沉积在血管内壁上,形成“水垢”样的硬化斑块,使动脉壁质地坚硬,失去弹性。同时由于病变发展,部分斑块逐步突入血管腔内造成管腔狭窄。颈动脉狭窄的后果及临床表现?由于颈动脉是大脑的主要供血动脉之一,当颈动脉出现不同程度的狭窄时,大脑也就出现不同程度的缺血。主要的表现为:耳鸣、视物模糊、头痛、头晕、记忆力减退、乏力、嗜睡、失眠以及多梦等。也可以出现眩晕、眼前发黑(黑矒),重者可以出现反复的晕厥,甚至偏瘫、失语、昏迷,少数人可以有视力下降,偏盲、复视,甚至突发性失明。 最严重的后果则为动脉硬化斑块,即我们所说的“水垢”脱落。脱落的斑块可以堵塞颈动脉,引起脑梗死(中风)。众所周知,“中风”意味着偏瘫,大小便失禁,生活不能自理,甚至丧失生命。如何早期发现颈动脉狭窄?很多颈动脉狭窄的人可能一直没有症状,关于这个问题,我们应该先了解大脑的血供情况。大脑的血供主要通过4条动脉来承担,分别是两条颈内动脉和两条椎动脉。这4根动脉到达颅内后,互相交通,形成网络供应大脑的血供,这个网络称为大脑基底动脉环(Wiliis 环)。Wiliis 环若先天性不完整或某处严重狭窄,那么4条供血动脉中任何一条因狭窄供血不足,超过一定程度,就会有大脑某部位的缺血,从而出现一些症状。如果Wiliis 环完整,即使一侧颈动脉闭塞,尚可以由其他三支血管满足大脑需要,不出现脑缺血症状。但我们不能心存侥幸,若出现中风再治疗颈动脉狭窄则为时已晚。因此50岁以上的中老年人应当在每年的体检中椎动脉和颈内动脉相互连接形成Willis环查一下动脉超声,看看颈动脉是否存在粥样硬化斑块和狭窄,对于早期查出的颈动脉狭窄,早期进行治疗,避免中风的发生。颈动脉狭窄的预防?颈动脉狭窄的主要原因是动脉硬化,因此预防颈动脉狭窄主要就是推行良好的生活习惯防止或推迟动脉血管硬化、老化。良好的生活习惯主要包括:清淡饮食,多吃水果蔬菜,尽量少吃油腻食物;积极活动锻炼身体,不吸烟;患有高血压、高血糖或高血脂的患者应积极控制好血压、血糖及血脂水平;50岁以上的中老年人可以在医生的指导下服用少量阿司匹林等预防心脑血管事件的发生。颈动脉狭窄如何治疗?何时需要治疗?颈动脉狭窄的治疗方式有三种:药物治疗、颈动脉开刀手术和颈动脉血管腔内治疗术(支架成型术)。药物治疗的基本方法是长期服用抗血小板药(如常规服用阿司匹林、或新的强效抗血小板药物氯吡格雷),但仅适用于狭窄程度不超过50%的患者,对于超过70%狭窄的患者一般建议手术治疗。颈动脉开刀手术的基本方法是内膜切除,解除动脉狭窄和粥样硬化斑块,恢复大脑血供,消除脑梗塞栓子来源。该手术比较成熟,开展有50多年了。因为该手术需要阻断手术侧颈动脉,以往该手术围手术期中风和死亡率为5.6%左右,现在该手术应用转流管在手术中维持颈动脉血供的同时切除内膜斑块,有效降低了围手术期中风和死亡率。该手术的缺点是需要全身麻醉,颈部切口及创伤大,恢复慢,优点是完全切除增生内膜和硬化斑块,再发生狭窄的机会较小,不需要终身服用抗血小板及抗凝药物。腔内治疗术即在颈动脉里安置支架。该方法具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切、可重复操作的优点。只需要局部麻醉,在大腿根部穿刺,将一根直径在2毫米左右的导管放置入股动脉,将导管输送到颈动脉狭窄部位,选准位置后将支架释放出来就完成了对颈动脉硬化狭窄部位的扩张成型,改善大脑血流供应。其缺点是支架释放过程中可能会诱发不稳定斑块的微小栓子脱落引起“中风”脑梗塞,以及血管痉挛、血管内膜破损以及术后再狭窄的可能。近年来开始使用带滤网的支架系统,能够很好的抓捕脱落的微小栓子,有效避免了“中风”脑梗塞的发生。当出现以下情况时需进行手术或腔内治疗:1、颈动脉狭窄程度超过70%;2、颈动脉狭窄程度小于70%,但头晕、黑矒等脑缺血症状典型,或者硬化斑块不稳定,容易脱落;3、药物治疗效果不佳,有中风发作史,或脑梗塞后仍有小中风发作。手术或腔内治疗后的注意事项?颈动脉支架治疗术的近期效果鼓舞人心,病人的接受程度也很高,国际上很多对比内膜切除术和支架成型术试验的结果表明,颈动脉支架成型术较内膜切除术安全、创伤小、恢复快。对于接受内膜切除术的患者,术后需要服用抗凝、抗血小板药物36个月,无需终身抗凝、抗血小板。金属支架是异物,在体内与血液接触时有血小板聚集和形成血栓的可能,因此术后需正规口服抗凝、抗血小板药物。通常用药为阿司匹林100mg,1次/日,口服终身,波立维(氯吡格雷)75mg,1次/日,口服3-6个月。以上两种手术术后均需在术后3,6,9,12个月时复查颈动脉超声或CT,以后每年复查一次。术后维持良好的生活习惯:严格戒烟、清淡低盐低脂饮食;积极活动锻炼身体;积极控制好血压、血糖及血脂水平。
主动脉夹层大多数非医学人士没听过这个病,非血管专业的医生也不太了解这个疾病,这儿就做一个简要的科普,跟大家说说主动脉夹层是个什么病。主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾病。由于内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔,从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管,承受直接来自心脏跳动的压力,血流量巨大,一旦出现内膜层撕裂,破裂的机会非常大,死亡率也非常高。1病 因1.1 主动脉中层退行性变 正常的人体动脉血管由3层结构组成,内膜、中膜和外膜,3层结构紧密贴合,共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。中层变性被认为是首要的易患因素。表现为胶原和纤维组织变性伴囊性改变,在主动脉壁受慢性刺激时引起夹层分离。如有遗传性结缔组织缺陷的马凡(Marfan)及埃勒斯-当洛斯(Enler-Danlos)综合征等,多见于中青年,常致近端夹层。1.2 高血压 可引起血流动力学障碍及促进动脉粥样硬化发展,为AD最重要的易患因素。有70%~90%AD患者伴有血压升高。约半数近端型和几乎全部的远端型AD者有高血压。1.3 妊娠40岁以下妇女有半数夹层分离发生在孕期,典型的是在孕期的后1/3,偶尔也可发生在产后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血压升高有引起夹层分离的危险。1.4 其他 先天性血管畸形如双叶主动脉瓣、主动脉缩窄;动脉导管检查、主动脉内球囊泵、冠状动脉旁路术及瓣膜置换等医源性创伤;而外伤或滥用可卡因、细胞动脉炎引发者则属罕见。2 临床分型根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围,目前医学上有两种主要的分类方法。1965年DeBakey教授等,提出的3型分类法。Ⅰ型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型:主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年,Stanford大学Daily教授等,提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法:A型:不管起源部位,所有累及升主动脉的夹层;B型:未累及升主动脉的所有夹层。Stanford A型:相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,Stanford B型:相当于DeBakeyⅢ型。3临床表现3.1 胸痛 最常见的首发症状,占74%~90%。难以忍受的撕裂样疼痛,伴大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等,吗啡不能缓解。3.2 猝死 早期死亡主要原因是AD破裂或重要器官供血动脉的阻塞,如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉。通常由于急性心包填塞或大量出血进入纵隔、胸膜腔而导致猝死。3.3 神经系统症状 临床可出现晕厥(9%)、脑血管意外如偏瘫、意识障碍(5%)、截瘫等症状,易误诊为脑血管意外。没有局灶神经系统定位体征之晕厥者,常系近端夹层破入心包腔致心脏填塞,偶或因降主动脉破裂溃入胸膜腔之结局。4做什么检查能确诊主动脉夹层?确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是:CT血管造影(CTA),磁共振检查(MRA)或是直接的数字剪影血管造影(DSA)。对于孕妇可以做MRA无放射线辐射,对胎儿也没有影响。5保守治疗对于急性夹层的患者,无论要采取何种治疗手段,首先应进行相应的保守治疗:控制血压,控制疼痛。一旦疑及或诊为本病,即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100~120mmHg,心率60~75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离,使症状缓解,疼痛消失。①止痛:用吗啡与镇静剂。②补充血容量:有出血入心包:胸腔或主动脉破裂者输血。③降压:对合并有高血压的病人,使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。手术治疗在患者情况适当稳定后,治疗方式的选择主要根据夹层的类型而定。就目前的治疗现状而言,对于Stanford B型主动脉夹层,以微创腔内治疗为主。治疗的依据包括以下情况,或者说手术适应征:夹层持续扩大,表现为主动脉夹层直径快速增大、范围迅速增加、胸腔出血、疼痛无法控制;或是主动脉的主要分支,如肠系膜上动脉、肾动脉缺血。主动脉夹层微创腔内修复术是通过杂交手术或各种腔内修复巧术(烟囱、开窗、模块分支支架)来治疗主裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的Stanford B型主动脉夹层。A型主动脉夹层是死亡率最高的动脉疾病,具有很高的死亡率和并发症发生率。外科手术治疗的主要目标是挽救患者生命。以往相对保守但最简单安全的治疗方法是单纯行升主动脉或部分升主动脉替换手术,以达到消灭原发破口挽救生命的目的。由于外科技术、麻醉、器官保护和术后护理等领域的进步,主动脉手术血管替换的范围逐步扩大,从而降低残余病变主动脉并发症的发生率。目前Stanford A 型的杂交技术早期采用手术加人工血管植入血管腔内法。
注意控制高血压等基础疾病; 术后1/6/12个月复查主动脉CTA,再以后每年一次,应注意肾功能肌酐水平;肾功能不全者考虑彩超检查或核磁(不锈钢支架一般不适用)。 定期门诊复查,如有不适,及时就诊。
对于合并基础疾病及高龄的腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)患者,传统手术在围手术期具有相对较高的死亡率及并发症,1991年,Parodi等最先将支架型人工血管用于治疗AAA,此后,腔内修复术得到了极大发展,虽然远期效果有待考察,但其在围手术期的死亡率及并发症较开放手术明显降低,该术式无论对病人或医生都很有吸引力,本文重点介绍AAA的腔内基本技术要点。1 术前准备1.1 病人选择 1.1.1 即使是微创手术,术前也应该检查病人的心、肺、肾功能,明确是否能够耐受麻醉、造影剂及2~3个小时的术中操作。1.1.2 要注意动脉瘤的解剖特点是否适合腔内修复,目前的CT技术可以精确地测量我们需要的各种数值,基本不需要术前的DSA造影。解剖因素中最重要的是瘤颈条件,肾动脉开口以远未扩张的主动脉长度至少需1cm以上,一般还是以1.5cm为好,这样才能保证移植物有较大的锚定面积以维持主体的稳定性,瘤颈长度小于1cm不推荐腔内修复术。另外,瘤颈的严重的钙化、成角或附壁血栓形成也会影响支架整体的稳定性,虽然这不是腔内修复的绝对禁忌,但术后还是会存在内漏、支架移位甚至脱落等灾难性并发症的可能,故在处理这种病人时选择支架直径要大于测量直径20%以上,释放后需球囊扩张使支架与主动脉贴合紧密,瘤颈成角超过90度时慎选腔内修复。部分AAA瘤体内血栓形成,管腔狭窄,可能造成支架短臂接口不能打开或扩张不全,致一侧分支支架难以接入,手术失败,故在预定的支架分叉处主动脉直径应大于1.5~2cm。髂动脉情况也需认真评估,它决定输送系统能否安全顺利到达瘤体,髂动脉严重的扭曲、狭窄或钙化时强行通过输送器很有可能造成动脉内膜损伤,造成下肢缺血甚至动脉破裂,故一般要求入路动脉的最小直径要超过7~8mm。1.1.3 要综合考虑病人的一般状态,预期寿命,自身意愿以及经济条件,预期寿命不超过半年且破裂风险较小者可定期观察;费用方面,腔内修复术目前仍然是传统手术的两倍左右,且医疗保险承担比例较小,部分病人可能因经济条件不得不放弃腔内手术。年龄小的病例,如年龄未超过60岁,心肺功能良好,建议首选开腹手术。1.2 材料设备除常规的C型臂,高压注射泵,各种导丝导管及支架外,还需配备以下材料:1.2.1 球囊导管它的作用最多应用于主体释放后扩张近远端瘤颈使其贴合紧密,减小支架移位、内漏的可能。在入路动脉狭窄时,也可应用球囊扩张后使输送系统顺利通过。当短臂接口不能打开或扩张不全时,可以通过上肢动脉导入球囊导管进行扩张,故球囊导管是AAA腔内手术必备器材。1.2.2 动脉支架其作用与球囊相似,主要应用于远端分支支架扩张不全,应用球囊也难以达到满意效果,可以加用裸支架以确保肢体血供。1.2.3 鹅颈圈套器,连接对侧分支支架前需用导丝进入主体接口,但接口直径一般均小于1.5cm,周围是空旷的瘤腔,近端还有高速血流冲击,导丝进入有一定困难,尤其一些非对称性瘤体,主体释放后接口与导丝之间有一定角度,更增加难度,此时可以从主体侧或上肢动脉进导丝至接口远端,应用鹅颈圈套器捕获后从股动脉拖出达到目的。1.2.4 栓塞钢圈约有30%左右的AAA累及至少一侧髂总动脉,导致支架远端需覆盖髂内动脉开口,锚定于不扩张的髂外动脉,此时需栓塞髂内动脉以防其返血造成内漏,如果对侧髂内动脉完好,单侧髂内动脉的栓塞一般不会引起盆腔缺血。有学者提出对于较粗大的肠系膜下动脉和腰动脉也需要进行栓塞。1.2.5 各种型号导管齐全地备有各种型号导管以备接腿困难病人使用,黄金标记导管及加硬加长导丝是该手术必备器材。1.2.6 时刻做好中转开腹的准备不能忘记的是,要时刻做好中转开腹的准备,虽然这种概率很小,但一旦发生支架移位、动脉瘤破裂等紧急情况,则需要有经验丰富的外科医护人员,血管器械及人工血管,以挽救病人生命。2 操作方法2.1 支架主体的植入病人取仰卧位,一般选择全麻,常规消毒铺单,根据术者习惯选择由哪侧进主体,取腹股沟区斜切口显露髂股或股动脉,可由两组手术人员同时进行双侧暴露,股动脉两端血管吊带悬吊,置入5F动脉鞘,引入超滑导丝或J型软导引导丝,并置换黄金标记导管,送至肾动脉开口附近行主动脉DSA造影,造影后仔细测量需要的数据,综合术前CT测量值选择支架型号,一般主体直径要超过测量值的10%~20%,长度以黄金标记为准,必须确保主体分叉处可以有足够空间张开,主体覆膜部分不能超过肾动脉开口,对于其释放时的定位要求严格,尤其是瘤颈较短的AAA,不能有丝毫差错,肾动脉开口处的定位可选择骨性标志,较为准确,也可把开口位置标记于显示器上。此时更换超硬导丝,并横行剖开股动脉,沿超硬导丝导入主体支架输送系统至肾动脉以下,为了再次确认最下方肾动脉开口位置,可于对侧股动脉进猪尾导管至肾动脉水平,手推造影剂小剂量造影。确认无误后根据支架上标记把覆膜部分准确释放于肾动脉开口以下,注意要把对侧的猪尾导管撤回髂总水平。输送系统进入之前应全身肝素化。主体释放后再造影确定有无内漏并做相应处理(球囊扩张等)。2.2 对侧分支支架的植入经对侧留置的猪尾导管置入导丝,试图进入主体接口,如前所述,此步操作有时比较困难,可应用鹅颈圈套器从对侧或上肢拉出导丝,然后经导丝进入输送系统,释放时应注意支架应与主体短支有充分重叠,一般需2cm左右,但重叠过多又可能覆盖主体侧分支开口,需根据病人和主体支架型号选择合适长度的分支支架。支架释放后仍需造影检查是否存在内漏,需注意入路动脉的并发症如血管穿孔、夹层,尽早发现可以行覆膜支架腔内治疗,还应注意鉴别动脉痉挛与血栓形成,动脉痉挛时局部注射罂粟碱可解除痉挛。影像满意后缝合血管及切口。支架的输送与释放有许多不同的临床境遇,术者必须积累若干经验以应对发生的不同事件,需有一定的学习曲线才能处理不同AAA腔内治疗病例。3 术后处理 AAA腔内修复术后较开放手术恢复迅速,绝大部分病人有3天至2周的发热,但一般没有全身或移植物感染的证据,称为腔内修复术后综合症,不需特殊处理。由于手术中使用了大量造影剂,术后需检测病人尿量及肾功能。注意下肢的血运情况,如手术封堵了髂内动脉还应关注盆腔组织脏器的血运。在出院后应进行定期的CT随访。-转自www.365heart.com作者 中国医大一附院 辛世杰教授
主动脉夹层腔内修复手术(TEVAR)一般包括以下技术过程:1 病例选择 目前临床广泛开展的主动脉夹层腔内修复技术(endovascular aneurysm repair, EVAR)是使用支架人造血管移植物,一般通过髂股动脉小切口入路,使用介入治疗技术通过主动脉腔送达主动脉预定位置释放,在主动脉腔内封闭夹层破裂口,开通主动脉真腔和分支动脉得血流,关闭夹层血流的治疗方法。与开放性外科手术的方法比较,具有创伤小,围手术期死亡率低,康复迅速等优点。主要应用于治疗Stanford B型夹层,疗效满意,是目前公认的B型夹层首选的治疗方法。而Stanford A型夹层已经有少数单位开展了EVAR治疗,但是还没有专用的器材,疗效也在随访过程中。2 手术前评估 主动脉夹层腔内修复手术首先要对主动脉进行手术前评估,一般进行主动脉CTA检查,了解夹层的全貌,重点了解主动脉口径,夹层瘘口位置、大小、数量,并根据主动脉测量数据确定支架移植物的型号。还要仔细观察主动脉真假腔的状态和走行,重要分支动脉的血供来源于真腔还是假腔,预计封闭瘘口后血供的变化。入路血管的状态,是否有狭窄、闭塞、迂曲、血栓、破裂等情况影响支架的导入。手术前应该明确手术的有利入路,防止术中出现困难。3 麻醉的选择 常用的方法是全麻,利于手术中血压的控制,可以获得更清楚的照影图像,支架释放过程更为平静和安全。对于耐受力强,血压易于控制,病变不复杂和乐于配合医生工作的患者,可以考虑局麻下完成手术。目前有些单位在使用椎管内麻醉,由于手术中要给予全身肝素化,为防止椎管内出血并发症的发生,应该尽量避免使用。4 手术中的常用技术4.1 入路常用的手术入路为股动脉,一般选用髂动脉口径较好、无严重迂曲、狭窄,并易于进入真腔的一侧作为入路血管。髂外动脉也可以作为导入血管,个别病例甚至可以在腹主动脉导入,但是极为罕见。血管的暴露方式有2种,一种是传统的股部直切口,另一种是腹股沟上斜切口,该切口术后恢复快,痛苦少,淋巴漏发生少。但是手术操作稍复杂,技术不熟练者不宜选择。4.2 寻找真腔是EVAR手术重要的手术步骤,一般腹主动脉夹层不宽大,真腔口径占优的病例导管进入真腔并不困难,部分真腔狭窄的情况下,尤其是腹主动脉存在瘘口真腔严重狭窄时,导管容易误入假腔,因此,在导管到达腹主动脉时必须造影证实导管位于真腔后,方可继续向上方前进,并在上方不同位置继续造影证实导管位置正确。上行过程使用猪尾巴导管利于导管在真腔走行,对防止导管进入瘘口有帮助。导管到达升主动脉后再次造影判断导管在主动脉真腔后,方可以进行手术下一步骤。4.3 照影方法在主动脉较为狭窄的真腔中可以是用手推透视造影,用于判定导管位置。在胸主动脉以上的主动脉造影一般要使用猪尾巴导管和高压注射器,常用流量达到20ml/秒,总量25~30ml。对腹部分支动脉的造影一般选用正位,对主动脉弓的造影一般选择左前斜位,角度大小应该根据患者的动脉弓角度不同进行校正,选出最佳角度。对双侧椎动脉的造影一般选择正位,一次造影显示双侧,可以减少造影剂用量。瘘口判定:大多数B型夹层瘘口位于弓降部(岬部),降主动脉也经常存在多发瘘口,手术中应该尽量寻及瘘口的切线位,观察清楚瘘口位于主动脉的前侧、外侧、内侧和后侧,瘘口位于外侧由于支架展开充分,封闭效果好;如果位于内侧,由于支架在内侧呈叠瓦状结构,可能存在小的内漏机会大;如果内漏位于前位或后位,可能难以找到切线位,对瘘口位置的判定存在困难,这就要根据手术前CTA影像判定瘘口位置,防止支架位置不正确。4.4 支架准备支架的选择应根据病情的不同和血管解剖结构的变化在手术前进行评估,选择合适的支架。根据CTA图像精确测量主动脉口径非常重要,防止出现误差,造成支架移植物选择错误。如果CTA片子未见到满意的切面图片,应该在CT机上进行测量。一般支架移植物的oversize常在10%~20%,但是,每个病人都应该根据患者夹层的状态进行个体化选择,如急性期患者、降主动脉真腔狭窄、动脉壁薄弱等情况下应该偏小选择,目前,临床发现一些病例手术后支架远端部位有再发破裂,因此oversize选择一般在10%~15%最常见,有些病例甚至使用小于10%的比例,很少使用大于20%的情况。锚定区的正确判断对手术成功具有重要作用,根据术前CTA和手术中DSA影像详细做出判断是非常重要的。4.5 支架释放支架定位的方法有两种,常用的方法是经过左或右侧桡动脉穿刺置入猪尾巴导管致升主动脉,作为造影导管,不影响支架的置入和释放过程;另外一种既省略这一步骤,由经过真腔上行到升主动脉的测量导管造影后,直接在屏幕上做标记,快速更换交换导丝后,进入支架以标志点为标志释放支架。这种方法一般对手术者的经验和能力要求较高,同时多用于比较简单的病例,不推荐初学者使用。各型的支架释放方式和支架打开时的定位方法存在一些差异,如果对支架特性不了解,可能造成支架定位不准和移位。一般采用支架稍向前定位释放裸支架和第一节覆膜支架的大部分后稍向后撤,造影定位良好后顺势开放支架。个别型号的支架释放后会稍有后跳,应该有预留的后退空间,一般弓降部高陡,夹层宽大的病例后跳机会大。释放时应该严格固定推送器尾端,防止支架后移。在支架前端定位完成后应该尽快释放支架全程,这个过程中主动脉血流是被阻断的,停留时间长可能在血流推动下使支架向下方移位。支架尾端打开要缓慢,防止开放时对内膜片的作用力过大。4.6 特殊情况处理瘘口过大支架移植物向瘘口内膨出时可以放置第二枚支架纠正;瘘口过于靠近左锁骨下动脉时可以考虑一期封闭锁骨下动脉,如果出现明显左上肢血运不良或椎动脉窃血可以进行颈-锁骨下动脉旁路手术重建血运;如果左侧优势或单只椎动脉,应先进行椎动脉血运重建后再进行EVAR手术,或使用烟囱技术开放左侧锁骨下动脉;降主动脉存在多发瘘口者应该予以封闭,可以向下方连接延长支架,虽然EVAR长段主动脉腔内移植物植入后截瘫发生率不高(约10%),但是并发症后果严重,为防止截瘫发生,除非非常必要一般不要封闭腰横动脉,支架尽量不要超过膈肌水平;如果胸段主动脉瘘口已经封闭,但是腹段主动脉真腔依然开放不满意,分支动脉血流不良,可以考虑使用裸支架置入真腔使其口径扩大,恢复和保持其通畅血流。4.7 结果判定手术后应该进行照影评价,注意有无支架移位,是否存在各型内漏,严重的I型内瘘如果是锚定区不足可以考虑置入延长支纠正,如果是支架展开不良可以使用高顺应性球囊扩张,注意球囊扩张时不要造成支架后移。II型内瘘主要来至左锁骨下动脉,可以使用弹簧圈或封堵器封闭。随着近年来腔内血管外科的迅速发展,采用覆膜支架的血管腔内修复术已成为针对Stanford B型主动脉夹层的主要治疗措施被广泛开展。该术式以其手术创伤小,出血少,手术并发症少和大大降低的死亡率相对于传统开放手术具有明显的优势,目前有替代传统开放式手术的趋势,并被大多数学者认可。随着医疗器械的不断改进、介入手术技术以及杂交技术的不断完善,手术的适应症被不断扩大,如:杂交技术扩大支架近端锚定区,对真腔和分支动脉狭窄的介入开通,使用封堵器对下方瘘口的封堵等等。在开展Stanford B型主动脉夹层行腔内修复治疗时,不仅要重视基本技术的掌握,也要重视和掌握对复杂情况和不确定的因素的处理,方能够得到好的治疗结果。-转自www.365heart.com作者 哈医大二院 姜维良教授
一般不需要住院治疗。治疗包括以下几点:1、压力治疗:弹力袜,中压22mmHg以上。2、药物:改善静脉回流,迈之灵2片每日2次,可加 爱脉朗2片每日2次。还可以考虑羟苯磺酸钙 1片每日3次,改善微循环。3、伤口局部换药护理,门诊换药即可,可用盐水、碘伏,油纱保护创面。4、特殊情况下如果溃疡底部存在功能不全的交通静脉,可以予以手术处理。
1:再烦,也别忘微笑;再急,也要注意语气;再苦,也别忘坚持;再累,也要爱自己。 2:低调做人,你会一次比一次 稳健;高调做事,你会一次比一次优秀。 3:成功的时候不要忘记过去;失败的时候不要忘记还有未来。 4:有望得到的要努力,无望得到的不介意,则无论输赢姿态都会好看. 5:生活不是单行线,一条路走不通,你可以转弯。 6:泪水和汗水的化学成分相似,但前者只能为你换来同情,后者却可以为你赢的成功。 7:变老是人生的必修课,变成熟是选修课。 8:以锻炼为本,学会健康;以修进为本,学会求知; 9:以进德为本,学会做人;以适应为本,学会生存。 10:人生四项基本原则:懂得选择,学会放弃,耐得住寂寞,经得起诱惑。 11:当所有人都低调的时候,你可以高调,但不能跑调。 12:学会忘记是生活的技术,学会微笑是生活的艺术。 13:什么是好工作:一不影响生活作息,二不影响家庭团聚,三能养家糊口。 14:懒惰像生锈一样,比操劳更消耗身体。 15:让梦想成真的最好办法就是醒来。 16:哲人无忧,智者常乐。并不是因为所爱的一切他都拥有了,而是所拥有的一切他都爱。 17:人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量,冷静的头脑,希望和信心。